SCHEDA D'ISCRIZIONE CAMPOLONGA RUNNING

DA INVIARE VIA FAX ALLO 0423.722412 oppure al  1782257161

Cognome/Nome..............................................................................................

Anno di nascita.......................................  M/ F

Indirizzo..................................................................................................

Città.........................................................................................................

Cap........................................... Prov......................

Data Pagamento ............./.........../2011

TESSERAMENTO:

Società .......................................................................................................

RECAPITI:

E-mail..................................................................        Telefono...............................................................

Con la firma della presente scheda il concorrente dichiara di conoscere ed accettare il regolamento della 7^ Campolonga Running pubblicato sul sito www.campolonga.it e di aver compiuto 18 anni alla data di svolgimento della manifestazione ed essere in possesso di certificato medico come previsto dalla normativa vigente. Dichiara inoltre espressamente sotto la propria responsabilità, non solo di aver dichiarato la verità (art. 2 legge 4/1/1968 n° 15 come modificato dall'art.3 comma 10 legge 15/5/1997 n° 127) ma di esonerare gli organizzatori da ogni responsabilità sia civile che penale, per danni a persone  e/o cose da lui causati o a lui derivati. Ai sensi del D. Lgs. n°196 del 30/06/2003 s'informa che i dati personali raccolti saranno utilizzati soltanto per le attività connesse alla manifestazione e per l'invio del materiale informativo ad essa collegato.

                                                                                                                           Firma        .................................................................................