SCHEDA D'ISCRIZIONE CAMPOLONGA NORDIC  WALKING

DA INVIARE VIA FAX ALLO 0423.722412 oppure al  1782257161

Cognome/Nome..............................................................................................

Anno di nascita.......................................  M/ F

Indirizzo..................................................................................................

Città.........................................................................................................

Cap........................................... Prov......................

Data Pagamento ............./.........../2010

TESSERAMENTO:

Gruppo  .............................................................................................................................................

RECAPITI:

E-mail..................................................................        Telefono...............................................................

Con la firma della presente scheda il concorrente dichiara di conoscere ed accettare il regolamento della 4^ Campolonga Nordic Walking pubblicato sul sito www.campolonga.it . Dichiara inoltre espressamente sotto la propria responsabilità, non solo di aver dichiarato la verità (art. 2 legge 4/1/1968 n° 15 come modificato dall'art.3 comma 10 legge 15/5/1997 n° 127) ma di esonerare gli organizzatori da ogni responsabilità sia civile che penale, per danni a persone  e/o cose da lui causati o a lui derivati. Ai sensi del D. Lgs. n°196 del 30/06/2003 s'informa che i dati personali raccolti saranno utilizzati soltanto per le attività connesse alla manifestazione e per l'invio del materiale informativo ad essa collegato.

                                                                                                                           Firma        .................................................................................